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    六合图库2018第五期:经皮脊柱内镜术后骨质残留1例

    2019/3/14 作者:李大刚 陈世忠 周其璋   来源:临床骨科杂志 我要评论0

    临床资料

    患者,男,81岁,2017年10月11日因腰痛伴左下肢放射痛1周入院?;颊哂?周前出现腰痛伴左下肢放射痛,左下肢直腿抬高试验阳性,左侧股神经牵拉试验阴性,左足背感觉减弱。腰椎X线片显示:腰椎退行性变,L3~4、L4~5椎间盘病变,L3,4椎体失稳(见图1A);腰椎CT显示:L3~4椎间隙狭窄,L4~5椎间盘向左后上脱出(见图1B);腰椎MRI显示:L4椎体后方脱出髓核,长径约26mm,考虑L4~5椎间盘脱出髓核块向上移位(见图1C)。完善相关检查,无明显手术禁忌,在局麻下行经皮脊柱内镜下椎间孔入路L4~5间盘摘除术。术中患者俯卧位,透视下定位L4~5椎间盘水平,在该水平脊柱棘突左侧旁开212.5px处局部0.5%利多卡因浸润麻醉。穿刺针穿刺至L5上关节突尖部外缘,椎间孔部位注射0.5%利多卡因5ml,椎间孔成形后插入工作套筒,连接内镜成像系统,探查摘除游离脱出髓核,清理椎间隙内松动退变髓核组织。然后用射频刀进行重建并止血。镜下见硬膜囊松弛、无突出髓核,退出内镜系统。术后患者左下肢静息疼痛基本消失,肌力正常。但术后起床行走2d后左下肢疼痛复发,复查MRI提示:L4~5椎间盘术后改变,原L4~5椎间盘向上脱出髓核基本摘除,L5椎体后上缘存在髓核碎片可能(见图1D)。复查CT提示:L4~5椎间盘脱出髓核较前明显缩小,新见L5椎体左侧上关节突局部骨质缺损,L5椎体左后上缘水平椎管内游离小骨块(见图1E)??悸亲导淇壮尚问惫强榻胱倒苣?。给予消炎、止痛等对症处理,病情无明显好转。在术后第7天二次手术,由原切口进入,镜下适当扩大椎间孔后,显露游离骨块并予以摘除。术后左下肢疼痛消失,行走功能基本正常。再次复查CT显示:L5椎体左后上缘水平椎管内游离小骨块摘除(见图1F)。



    术后残留是经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术的常见并发症之一,既往文献报道的主要是髓核残留,骨块残留尚未查见报道。分析本例情况,考虑残留骨块为椎间孔成形过程中旋切的骨块。椎间孔成形时,旋切下的骨质一般随着扩孔钻带出,有时骨质与黄韧带连接紧密,难以随扩孔钻带出;更换不同型号导棒、扩孔钻时,可能将上次旋切的骨质顶入椎管内,从而出现椎管内骨块残留。

    讨论

    本例为头侧型脱出,没有尾侧脱出,所以术中未向尾侧探查,导致未能发现尾侧的骨块。术中清理髓核后,硬膜囊、神经根随水流波动良好,达到了内镜手术减压的标准,所以术后即刻临床效果优良。但行走2d后左下肢疼痛再次出现,可能初起骨块并未明显卡压神经,起床行走后出现骨块移位,卡压神经加重,所以出现临床症状。

    原始出处:

    李大刚,陈世忠,周其璋.经皮脊柱内镜术后骨质残留1例[J].临床骨科杂志,2019,22(01):124-125.



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